Drug-Eluting versus bare-metal Stents w ostrym zawale mięśnia sercowego

Mauri i in. (Wydanie 25 września) opisują niższe 2-letnie wskaźniki śmiertelności wśród pacjentów prezentujących w latach 2003-2004 z ostrym zawałem mięśnia sercowego, którzy zostali wybrani do leczenia stentami uwalniającymi leki, niż wśród osób wybranych do leczenia stentami gołymi metalami. Jednak w tym badaniu obserwacyjnym nie można odpowiedzieć na fundamentalną kwestię związku przyczynowo-skutkowego między stosowaniem stentów uwalniających leki a umieralnością. Częstość stosowania stentów uwalniających lek w badaniu wyniosła 55,6%, czyli znacznie mniej niż średnia krajowa wynosząca 90% w tym samym okresie2. Chociaż uznanie i unikanie stosowania przez akademickich kardiologów w Massachusetts bez stosowania etykiet może być częściowo z powodu niższego wskaźnika w badaniu Mauri i wsp., możliwe jest także, że systematycznie unika się stentów uwalniających lek u pacjentów, którzy byli postrzegani jako osoby o złym rokowaniu, a zatem mniejszym potencjale, takim jak ci, którzy śmiertelnie chory, miał słaby ogólny stan zdrowia lub miał zaawansowane choroby współistniejące. Tak więc, zanim spekuluje się o przypuszczalnych mechanizmach leżących u podstaw obserwowanej przewagi przeżycia stentów uwalniających lek na stenty nagie-metalowe, być może najpierw należy zbadać przyczynę poniżej przeciętnego użycia stentów uwalniających lek w tej kohorcie.
Brian YL Wong, MD
Sudbury Regional Hospital, Sudbury, ON P3E 3B6, Kanada
2 Referencje1. Mauri L, Silbaugh TS, Garg P, i in. Stenty wydzielające lek lub gołe metalowe w ostrym zawale mięśnia sercowego. N Engl J Med 2008; 359: 1330-1342
Bezpłatny, pełny tekst Web of Science Medline
2. Shuchman M. Restenoza handlowa na zakrzepicę. Nowe pytania dotyczące stentów uwalniających leki. N Engl J Med 2006; 355: 1949-1952
Full Text Web of Science Medline
Mauri i in. ocenili długoterminowe wyniki stentów uwalniających leki w porównaniu z stentami gołego metalu po ostrym zawale mięśnia sercowego, stosując dopasowanie skłonności do wyniku w celu zminimalizowania błędu wynikającego z nieliniowego przydzielania leczenia. Model skłonności powinien uwzględniać zmienne, które wpływają zarówno na przypisanie leczenia, jak i wyniki, w celu uniknięcia zaburzeń równowagi ważniejszych prognostycznie zmiennych pomiędzy grupami leczenia.1 Autorzy włączyli listę cech charakterystycznych dla pacjenta i cech charakterystycznych dla zmiany w swoich modelach skłonności. Jednak w bazie danych Massachusetts Data Analysis Center znajdowało się 21 szpitali, a wzorce praktyki (np. Wybór między stentami uwalniającymi leki a stentami gołymi metalami) i wyniki mogą się różnić w zależności od szpitali, co należy również wziąć pod uwagę uwzględnienie w konstruowaniu modeli skłonności. W przeciwnym razie może to być źródłem nastawienia resztkowego.
Dae Hyun Kim, MD, MPH
Beth Israel Deaconess Medical Center, Boston, MA 02215
harvard.edu
Odniesienie1. Austin PC, Grootendorst P, Anderson GM. Porównanie zdolności różnych modeli oceny skłonności do równoważenia mierzonych zmiennych między leczonymi i nieleczonymi osobnikami: badanie Monte Carlo. Stat Med 2007; 26: 734-753
Crossref Web of Science Medline
Mauri i in. informują, że dwuletnie ryzyko zgonu wśród pacjentów otrzymujących stenty uwalniające leki było o 16% niższe niż ryzyko u pacjentów otrzymujących stenty nagie metalowe Aby kontrolować zafałszowanie, autorzy użyli dopasowania skłonności do wyniku, ale ponieważ nie byli pewni, czy ich dane są odpowiedzialne za wszystkie zakłócenia, przeprowadzili analizę wrażliwości, patrząc na śmiertelność 2-dniową po wstawieniu stentu, okres, podczas którego bazowe czynniki ryzyka wpływają na ryzyko śmierci, ale wymywanie leku ze stentu nie byłoby. W ciągu 2 dni po zabiegu stenty pacjenci otrzymujący stenty uwalniające lek mieli ryzyko śmierci, które stanowiło jedynie 58% ryzyka wśród osób otrzymujących stenty z gołego metalu po dostosowaniu do zmierzonych czynników zakłócających. To odkrycie potwierdza, że nie udało się w pełni kontrolować zakłóceń. Autorzy powinni następnie skorygować obserwowane wyniki o 2 lata przez 58% z ich analizy wrażliwości, metody znanej jako analiza uprzedzeń.1 Gdyby tak się stało, zaobserwowany współczynnik ryzyka w okresie 2 lat byłby 44% wzrost ryzyka zgonu wśród pacjentów otrzymujących stenty uwalniające leki, a nie 16% niższe ryzyko.
Kenneth J. Rothman, Dr.PH
RTI Health Solutions, Research Triangle Park, NC 27709
Odniesienie1. Analiza uprzedzeń. W: Rothman KJ, Grenlandia S, Lash TL. Współczesna epidemiologia. 3 ed. Filadelfia: Lippincott Williams & Wilkins, 2008: 345-80.

Odpowiedź
Autorzy odpowiadają: Wong sugeruje, że związku między wyborem stentu a jego wynikiem nie można ocenić w naszym badaniu, ponieważ lekarze dobierali rodzaj stentu zgodnie z postrzeganiem względnego ryzyka i korzyści u poszczególnych pacjentów. W rzeczywistości, celem dopasowania skłonności-wyniku, które przeprowadziliśmy, jest dostosowanie do dokładnie tego rodzaju błędu selekcji, który opisuje Wong. Pacjenci z podobnymi obserwowanymi cechami są dopasowani, a pacjenci z zespołem cech charakterystycznych nie reprezentowanych w obu grupach terapeutycznych są wykluczeni. Wnioskowanie dotyczące efektu leczenia jest zatem oparte na grupach pacjentów o podobnych zaobserwowanych cechach. Podobnie jak inne grupy zgłaszające stosowanie stentów uwalniających leki w Stanach Zjednoczonych, stwierdziliśmy, że tempo stosowania stentów uwalniających leki w ostatnim okresie w naszym badaniu przekraczało ogólnie 90%. Celowo wybraliśmy okres leczenia, nie obejmowało stosowania jednego typu stentu u większości pacjentów, ale zamiast tego rozpoczynano okres, w którym stosowanie stentów zmieniło się z przeważnie stentów z gołym metalem na głównie stenty uwalniające lek; zrobiliśmy to, by zmniejszyć błąd selekcji, co nie byłoby możliwe w populacji, w której 10% lub mniej pacjentów otrzymało jeden rodzaj stentu. Wreszcie, nasza populacja badana reprezentowała szereg praktyk, w tym szpitale społeczne wykonujące pierwotną angioplastykę, nie tylko szpitale akademickie.
Kim sugeruje, że należy wziąć pod uwagę, w jaki sposób wybór leczenia i wyniki mogą się różnić w zależności od szpitala i zgadzamy się. W trakcie naszego badania nie wykryliśmy mierzalnych różnic w śmiertelności wewnątrzszpitalnej w szpitalach.2,3. Potwierdziliśmy, że w każdym szpitalu stosowano każdy rodzaj stentu. Opublikowaliśmy modele skłonności dostosowane do typu szpitala, czasu i interakcji pomiędzy typem szpitala a czasem w odniesieniu do wyboru leczenia, z wynikami, które były zgodne z głównymi obserwacjami w naszym badaniu.
W odpowiedzi na Rothmana: naszym szacunkiem przyczynowym była bezwzględna różnica ryzyka, a nie ryzyko względne Dwa dni po umieszczeniu stentu, różnica bezwzględna wynosiła -0,5 punktu procentowego (przedział ufności 95% [
[hasła pokrewne: limfocytoza, uni dent, badanie rf cena ]

Powiązane tematy z artykułem: badanie rf cena limfocytoza uni dent